Le but de cette page est de s'intéresser aux solutions qui permettraient de donner une seconde vie à l'articulation. Actuellement, la science se heurte à l'impossibilité pour le cartilage de cicatriser spontanément car ce tissu a la particularité de ne pas être vascularisé. Mais, comme on le verra dans cette partie, il y a un réel progrès dans les techniques permettant de contourner cet obstacle.
Il est très
probable que l'on assiste dans les prochaines années à une véritable
révolution dans le domaine de la réparation du cartilage. En particulier, on verra progressivement les techniques déjà utilisée sur le genou s'étendre à l'articulation coxo-fémorale. Les chances de succès de ces interventions seront de plus en plus grandes avec un intérêt croissant pour l'arthroscopie, réputée pour son caractère peu invasif et ses complications réduites.
Je souhaite que cette page vive et j'aimerais que son contenu évolue au fur et à mesure des avancées. Si vous avez des remarques, des témoignages ou des corrections à apporter, n'hésiter pas à me le faire-savoir.
Je souhaite que cette page vive et j'aimerais que son contenu évolue au fur et à mesure des avancées. Si vous avez des remarques, des témoignages ou des corrections à apporter, n'hésiter pas à me le faire-savoir.
Nous allons donc voir dans cette page les différentes techniques permettant de reconstituer une surface articulaire aussi saine que possible. Ces techniques peuvent être envisagée lorsque l'on est en présence de
défauts cartilagineux de stade III ou IV, c'est à dire lorsque le
cartilage hyalin est sérieusement endommagé.
En revanche, lorsque l'on est en présence d'arthrose diffuse en plus de lésions cartilagineuses importantes, l'efficacité de ces techniques semble beaucoup plus incertaine.
En revanche, lorsque l'on est en présence d'arthrose diffuse en plus de lésions cartilagineuses importantes, l'efficacité de ces techniques semble beaucoup plus incertaine.
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| Figure 2: exemple de dégâts sur le cartilage et le labrum acétabulaires |
I) Technique de réparation par stimulation de la cicatrisation
Le but de ces techniques est de provoquer un saignement de l'os sous chondral permettant l'apport de cellules souches depuis la moelle osseuse. Ces dernières sont multipotentes et ont en particulier le pouvoir de se différencier en chondrocytes (les cellules du cartilage).
En quelques mois les chondrocytes vont faire évoluer la cicatrice en tissus fibrocartilagineux et non en cartilage hyalin, ce qui a pour conséquence la fragilisation de la hanche dans une certaine mesure, mais on peut parvenir à un bon comblement du défaut avec un fibrocartilage de bonne qualité et montrant une belle continuité avec le cartilage hyalin périphérique.
La fragilité de ce tissus cicatriciel s'explique par le fait que le cartilage fibreux a une composition différente du cartilage hyalin. Il s'agit plus en effet d'un tissu intermédiaire entre le cartilage articulaire et le tissu conjonctif dense.
Les critères de succès de cette intervention sont:
- la diminution des douleurs
- le degré de comblement du défaut cartilagineux
- la composition du cartilage obtenu
- l'intégration périphérique de ce tissu
- l'absence de délaminage
- l'amélioration fonctionnelle du patient avec la reprise des activités sportives.
Abrasion
Cette méthode consiste en un avivement sur moins de 2mm de l'os sous-chondral conduisant à la formation d'un caillot qui finira par évoluer en cicatrice fibro-cartilagineuse. Cet avivement doit être fait de manière irrégulière pour favoriser l'adhérence du caillot. La méthode de l'abrasion a été critiquée et n'est actuellement plus vraiment utilisée à cause de ses résultats mitigés à long terme.
Spongialisation
Cette technique est encore plus agressive qu'elle consiste en une abrasion mais en allant jusqu'à l'os spongieux.
Perforations de Pridie
Ce savoir-faire ressemble beaucoup aux microfractures qui est la technique suivante si ce n'est que l'on réalise les perforations à l'aide de broche. La rotation de la mèche permettant de percer l'os sous-chondral. L'inconvénient de cette technique est la possibilité de la survenue d'une nécrose de l'os résultant de la chaleur dégagée par le perçage de l'os sous chondral (choc thermique).
Microfractures (lien)
Chondrogénèse Autologue Induite par Matrice (AMIC®)
Cette méthode de réparation des lésions cartilagineuses de taille supérieur à 2cm² s'appuie sur la méthode des microfractures, mais en allant plus loin.
La mise en place d'une matrice poreuse permet en effet d'étendre les résultats satisfaisants des microfractures à des lésions plus étendues pour lesquelles cette méthode seule s'avère moins efficace. La clé de la réussite est ainsi l'obtention de la meilleure couverture du défaut possible avec un tissu de remplacement de bonne qualité.
Le but de cette matrice est, d'une part, de capter dans la zone poreuse les cellules souches provenant de la moelle osseuse et de les y conserver. Cette porosité va jouer le rôle d’échafaudage nécessaire aux chondrocytes pour construire leur environnement cartilagineux. La matrice synthétisée par les chondrocytes va diffuser dans ce milieu poreux et envahir tout l'espace disponible.
L'autre côté de la matrice bicouche est exposé à l'articulation. Son aspect lisse assure la protection des cellules vis à vis des agressions et empêche la migration des cellules souches dans l'espace inter-articulaire.
La bonne adhésion de la matrice est due au fait que le côté poreux est préalablement enduit de fibrine qui est un type de colle biologique.
Petit à petit la matrice bicouche va se résorber pour laisser la place à un tissu fibrocartilagineux.
Il a été prouvé que l'utilisation de cette technique associée à celle des microfractures permettait d'obtenir un tissu cicatriciel plus épais.
II) Principales techniques aboutissant à la formation d'un cartilage hyalin
Les techniques exposées dans ce qui suit diffèrent de celles qui ont été décrites précédemment puisqu'elle ont pour but de combler le défaut avec un tissu de remplacement hyalin. Cela permettrait donc théoriquement d'assister à la résurrection de l'articulation. Aucune de ces techniques ne s'est encore vraiment démocratisée du fait de leur coût ou de leurs exigences techniques, en tout cas en ce qui concerne la hanche. Mais il est fort possible qu'elles le soient dans le futur étant donné la demande croissante de la population, ne seraient-ce que de la part des sportifs de haut niveau.
Les greffes en mosaïque:
Le procédé consiste à prélever des carottes cylindriques de cartilage et d'os dans les zones non-portantes de l'articulation (donc loin de la zone lésée). Ces plots seront implantées dans des cavités cylindriques créées sur toute la superficie abîmée. Cela va permettre de combler le manque et de réaliser une nouvelle surface de glissement majoritairement constituée de cartilage hyalin. Cela confère à cette technique un avantage sur les méthodes conservatrices évoquées plus tôt, en terme de survie. Le peu d'études sur le long terme comparant les microfractures et les greffes en mosaïques semblent en effet être en faveur de cette dernière technique.
Les interstices entre chaque plots vont être progressivement colonisées par du fibrocartilage. Ce tissu va permettre globalement de gommer les irrégularités entre la zone réparée et sa périphérie. Il ne se formera convenablement que si l'on a préalablement aviver la zone lésée afin qu'il y ait un apport en sang.
Par ailleurs, l'os des zones donneuses rebouchera petit à petit les trous laissés par les prélèvement et leur surface sera aussi recouverte par un tissu fibrocartilagineux également.
Afin de garantir un glissement adéquat entre les surfaces articulaires, il est important que la surface cartilagineuses des plots soit aussi continue que possible avec le cartilage sain périphérique. Idéalement, on voudra aussi avoir une surface interstitielle entre chaque plot aussi faible que possible.
Actuellement cette technique est accessible dans le cadre d'intervention à ciel ouvert mais également sous l'arthroscopie dans le cas où la zone donneuse n'est pas trop distante de la zone receveuse.
Les greffes osthéochondrales en mosaïques semblent donner de bons
résultats dans le traitement des lésions cartilagineuses du genou. Cette
technique est beaucoup plus rare pour la hanche. Elle être maîtrisée par de rares chirurgiens
dans le cadre de lésion de la tête fémorale et son application à
l'acetabulum semble extrêmement délicate, ne serait-ce que par le fait
que la surface acétabulaire est concave, et que l'on n'a pas d'endroit
où prélever des plots avec une cartilagineuse concave.
Dans certains pays, les plots peuvent provenir de prélèvement fait sur des cadavres.
Dans certains pays, les plots peuvent provenir de prélèvement fait sur des cadavres.
Implantation de chondrocytes autologues:
Le principe de cette technique assez récente est la réimplantation d'une population importante de chondrocytes dans la zone lésée après leur mise en culture pendant plusieurs semaines. Cette technique permet le développement d'un nouveau tissu cartilagineux hyalin. A l'heure actuelle, ce savoir-faire est en phase d'évaluation. La procédure consiste à prélever sous arthroscopique une portion de cartilage dans une zone non portante qui est ensuite traité en laboratoire afin d'en extraire les chondrocytes et de les faire proliférer pendant plusieurs semaines.
Une seconde intervention chirurgicale, cette fois-ci à ciel ouvert, permet de les réimplanter
- soit sur un support placée sous une lamelle de périoste extraite du tibia qui permettra d'imperméabiliser l'ensemble et d'empêcher la fuite des cellules..
- soit en remplaçant la lamelle de périoste par une matrice de collagène en deux dimensions, ce qui évite d'avoir à faire un prélèvement sur une autre partie du corps du patient.
- soit en réalisant directement la culture des chondrocytes dans un support synthétique que l'on viendra positionner dans la zone lésée (matrice de collagène Chondro-gide® identique à celle utilisées pour la méthode AMIC®).
Les deux principaux inconvénients de cet méthode sont son prix qui est assez dissuasif et le fait qu'elle puisse donner lieu à la présence d'un excès de cartilage.
Cette technique qui a court terme donnerait des résultats fonctionnels similaires aux microfractures, serait plus prometteuse sur le long terme
(1)Composition and Dynamics of Articular
Cartilage: Structure, Function, and Maintaining Healthy State Nathaniel P. Cohen, Robe Foster, Van C. Mow
(2)Microfracture technique for full-thickness chondral deffects: technique and clinical results.
Richard Steadman, MD, William G; Rodkey, DVM, Steven B. Singleton, MD, Karen K. Briggs, MBA
(3)Microfracture and Ability to Return to Sports After Cartilage Surgery
D. Josh Miller, Robert H. Brophy
(4)http://www.cartilage.fr/reparer-microfractures.php
(5) http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2011-02/avis_autogreffe_chondrocytes.pdf
(6) http://www.geistlich.fr/fr/orthopedie/products/chondro-gide/benefices-pour-lutilisateur/
(7) A Randomized, Controlled Trial Comparing
Autologous Matrix-Induced Chondrogenesis (AMIC®) to Microfracture:
Analysis of 1- and 2-Year Follow-Up Data of 2 Centers
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